Compte rendu – Groupe de travail Addictions et Psychiatrie – 18 juin 2018

Groupe de travail, Compte rendu, Addictions et Psychiatrie

Le groupe du RAMIP, addiction et psychiatrie s’est réuni le 18 juin 2018 pour recevoir le Dr Franck QUESTEL, interniste de l’hôpital Lariboisière Fernand Widal à Paris.

A cette occasion, Franck QUESTELS nous a présenté une mise à jour des connaissances sur les troubles cognitifs liés à l’alcool(TCLA) et sur le fonctionnement du réseau RESALCOG.

Voici le résumé de son intervention et en fin d’exposé les différentes pistes à explorer par le groupe.

 

Intervention Dr Franck Questel

Les troubles cognitifs liés à l’alcool (TCLA) représentent une pathologie surement sous-évaluée et prise en compte depuis peu de temps.

Une étude récente menée par M Schwartzinger, montre que chez les patients de moins de 65 ans, les TCLA représentent 57% des causes de démence !

http://www.psychomedia.qc.ca/sante-mentale/2018-02-21/alcool-risque-demence

https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(18)30022-7/fulltext

Dans l’expérience du service dans lequel travaille le Dr Questel, le recrutement par les urgences est la voie la plus fréquente, et parmi cette population, 50 % des patients étaient hors soins au moment de leur admission à l’hôpital.

On peut identifier plusieurs facteurs aggravants dans la genèse des troubles cognitifs comme décrit ci-dessous :

Le tableau suivant, regroupe toutes les causes associées conduisant à une démence et aggravant la simple la consommation d’alcool.

Les troubles altèrent ainsi les principales fonctions comme décrit sur cette diapo :

Ce qui se traduit pour le patient par des conséquences entravant la bonne conduite de l’accompagnement thérapeutique.

A noter, la réversibilité des troubles qui est à présent bien validée, allant même jusqu’à la définition du Korsakof qui pourrait être justement la sévérité extrême, la rendant non réversible ( Selon l’échantillon de l’équipe du Dr Questels, certains patients diagnostiqués Korsakof, ont tout de même vu une amélioration, notamment lors de leur séjour en MAS).

Ces différents troubles peuvent faire l’objet d’une évaluation neuro psychologique et vous trouverez dans le diaporama, joint, les différentes altérations et les tests correspondants.

A noter qu’on ne retrouve pas de troubles du langage, ni des praxies.

Ces troubles cognitifs peuvent survenir brutalement à l’occasion ” d’accidents de sevrage” menés de manière personnelle hors contôle médical par l’usager et qui peuvent être le révélateur de la consommation excessive lors de l’admission aux urgences.

Ceci montre la nécessité d’encadrer le sevrage médicalement notamment grâce à l’apport de vit B1 qui s’impose par son rôle d’activateur au niveau du cycle de Krebs, le sevrage étant une phase d’hypermétabolisme réclamant de forts besoins .

Son intérêt à visée préventive n’est pas démontré.

A noter que le restockage de la vit B1 se fait dans le mois, d’où la nécessité d’une prescription de cette durée.

Dans le cas de l’encéphalopathie alcoolique, c’est une urgence médicale et la dose de vit B1 doit être administrée par voie parenterale et de l’ordre de 1 g.

Les troubles cognitifs sont également un frein à la prise en charge en impactant sur la capacité au changement et à la gestion du craving.

Le collège professionnel des acteurs de l’addictologie hospitalière (COPAAH) a défini en 2014 une classification des TCLA:

 

LE REPÉRAGE :

Il repose essentiellement sur le test MoCA ( Montreal cognitive assesment) qui est le plus fréquemment utilisé.

Il offre l’intérêt pour le dépistage des TCLA d’explorer les fonctions exécutives et non seulement la mémoire.

Un score inférieur à 26 représente une atteinte et celle-ci est sévère en dessous de 24. Le test de BEARNI, plus difficile à réaliser est moins effectué en première intention. Son seuil de positivité est en dessous de 13.

 

LA PRISE EN CHARGE

Une atteinte diagnostiquée au test neuro psychologique nécessite une prise en charge de remédiation cognitive.

L’intérêt de la remédiation cognitive semble important mais mériterait d’être évalué versus juste l’arrêt des consommations.

 

LE PARCOURS DU PATIENT LE RÉSEAU RESALCOG :

Le premier temps est celui de l’évaluation avec classification du TCLA en léger, modéré et sévère selon les critère ci-dessous

Le réseau s’est constitué à partir de la constatation des difficultés de diagnostic et d’orientation lors de l’admission aux urgences de ces patients en difficulté, et mettant également en difficulté les urgentistes.

A partir d’un existant, un service de médecine interne à orientation addictologique, de deux SSR dont l’un à orientation neurocognitive et surtout d’une maison d’accueil spécialisée (MAS) qui reçoit sur des durées allant jusqu’à 3 ans des cas sévères type Korsakoff,

Le réseau s’est construit avec l’apport d’autres structures, notamment d’adressage.

Le réseau RESALCOG est donc constitué des structures suivantes :

Et le parcours de soins dans le réseau ” RESALCOG” devient donc :

A noter que la moyenne d’age des résidents de la Mas est de 56 ans.

 

PISTES DE TRAVAIL POUR NOTRE GROUPE :

Cette présentation met en évidence plusieurs points à approfondir et sur lesquels le groupe peut apporter son soutien.

  • La prise en charge aux urgences semble sous-évaluée par les urgentistes et une sensibilisation semble nécessaire
  • Le repérage précoce, vu la réversibilité des symptômes semble également une voie de travail
  • L’évaluation et la prise en compte de la part des neurologues semble également nécessaires devant les chiffres de 57 % des démences liées au TCLA chez les sujets de moins de 65 ans.
  • La sensibilisation des SSR en vue d’un travail spécifique
  • La mise en place de structures de prises en charge en aval permettant parfois des retours au domicile
  • D’autres pistes à définir collectivement…